Kfz fragebogen

    VERSICHERUNGSNEHMER

    Vorname Nachname Geb. Datum
    Telefon E-Mail
    Anschrift
    PLZ Ort
    Familienstand verheiratetledig Kinder im Haushalt JaNein
    Wohneigentum:

    FAHRZEUGDATEN

    Vergleich aktuelles Fahrzeug: Erstbesitzer:
    Wegfahrsperre: JaNein
    ESP: JaNein ADR: JaNein
    Kennzeichen PS/kW Zulassungsbereich
    Treibstoffart: Benzin
    Diesel mit Rußpartikelfilter
    Diesel ohne Rußpartikelfilter

    Gas
    Elektro
    Wasserstoff
    Hybrid
    Bivalent
    Sonstiges
    Erstzulassung Zulassungsdatum/gewünschter Versicherungsbeginn
    Nutzungsart:
    ausschließlich privatüberwiegend privat
    ausschließlich gewerblichüberwiegend gewerblich
    HSN (Herstellernummer) TSN (Typenschlüsselnummer) Neuwert brutto
    Fahrgestellnummer aktueller km-Stand aktueller Wiederbeschaffungswert
    jährliche Fahrleistung Saisonkennzeichen:
    JaNein
    Fahrzeughalter:
    nächtlicher Abstellplatz: abgeschlossen überdacht öffentlich zugänglich
    Betriebsausgabe: JaNein Vorsteuerabzugsberechtigt: JaNein Finanzierung: JaNein
    Andere Fahrer: JaNein Zugriff auf Zweitwagen: JaNein

    GEWÜNSCHTER VERSICHERUNGSSCHUTZ

    Haftpflicht
    Teilkasko ohne150 €300 €500€
    Vollkasko ohne150 €300 €500€1000 €

    GEWÜNSCHTE LEISTUNGEN

    Schutzbrief Werkstattbindung Rabattretter Auslandsschutz
    Vorversicherung SF Haftpflicht SF Kasko Vorschäden

    RECHNUNGSINFORMATION

    Lastschrift Rechnung
    Zahlungsweise: jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich

    IHRE NACHRICHT AN UNS

    Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Schadenmeldung zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@wirtschaftskanzlei-luebeck.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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