Kfz fragebogen VERSICHERUNGSNEHMER Vorname Nachname Geb. Datum Telefon E-Mail Anschrift PLZ Ort Familienstand verheiratetledig Kinder im Haushalt JaNein Wohneigentum: Kein WohneigentumEinfamilienhausDoppelhausEigentumswohnung FAHRZEUGDATEN Vergleich aktuelles Fahrzeug: NeuzulassungFahrzeugwechselZweitwagen Erstbesitzer: TageszulassungVorführwagenNein Wegfahrsperre: JaNein ESP: JaNein ADR: JaNein Kennzeichen PS/kW Zulassungsbereich Treibstoffart: Benzin Diesel mit Rußpartikelfilter Diesel ohne Rußpartikelfilter Gas Elektro Wasserstoff Hybrid Bivalent Sonstiges Erstzulassung Zulassungsdatum/gewünschter Versicherungsbeginn Nutzungsart:ausschließlich privatüberwiegend privat ausschließlich gewerblichüberwiegend gewerblich HSN (Herstellernummer) TSN (Typenschlüsselnummer) Neuwert brutto Fahrgestellnummer aktueller km-Stand aktueller Wiederbeschaffungswert jährliche Fahrleistung Saisonkennzeichen: JaNein Fahrzeughalter: VersicherungsnehmerFahrerName nächtlicher Abstellplatz: abgeschlossen überdacht öffentlich zugänglich Betriebsausgabe: JaNein Vorsteuerabzugsberechtigt: JaNein Finanzierung: JaNein Andere Fahrer: JaNein Zugriff auf Zweitwagen: JaNein GEWÜNSCHTER VERSICHERUNGSSCHUTZ Haftpflicht Teilkasko ohne150 €300 €500€ Vollkasko ohne150 €300 €500€1000 € GEWÜNSCHTE LEISTUNGEN Schutzbrief Werkstattbindung Rabattretter Auslandsschutz Vorversicherung SF Haftpflicht SF Kasko Vorschäden RECHNUNGSINFORMATION Lastschrift Rechnung Zahlungsweise: jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich IHRE NACHRICHT AN UNS Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Schadenmeldung zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@wirtschaftskanzlei-luebeck.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. VERSICHERUNGSNEHMER Vorname Nachname Geb. Datum Telefon E-Mail Anschrift PLZ Ort Familienstand verheiratetledig Kinder im Haushalt JaNein Wohneigentum: Kein WohneigentumEinfamilienhausDoppelhausEigentumswohnung FAHRZEUGDATEN Vergleich aktuelles Fahrzeug: NeuzulassungFahrzeugwechselZweitwagen Erstbesitzer: TageszulassungVorführwagenNein Wegfahrsperre: JaNein ESP: JaNein ADR: JaNein Kennzeichen PS/kW Zulassungsbereich Treibstoffart: Benzin Diesel mit Rußpartikelfilter Diesel ohne Rußpartikelfilter Gas Elektro Wasserstoff Hybrid Bivalent Sonstiges Erstzulassung Zulassungsdatum/gewünschter Versicherungsbeginn Nutzungsart:ausschließlich privatüberwiegend privat ausschließlich gewerblichüberwiegend gewerblich HSN (Herstellernummer) TSN (Typenschlüsselnummer) Neuwert brutto Fahrgestellnummer aktueller km-Stand Wiederbeschaffungswert jährliche Fahrleistung Saisonkennzeichen: JaNein Fahrzeughalter: VersicherungsnehmerFahrerName nächtlicher Abstellplatz:abgeschlossen überdacht öffentlich zugänglich Betriebsausgabe: JaNein Vorsteuerabzugsberechtigt: JaNein Finanzierung: JaNein Andere Fahrer: JaNein Zugriff auf Zweitwagen: JaNein GEWÜNSCHTER VERSICHERUNGSSCHUTZ Haftpflicht Teilkasko ohne150 €300 €500€ Vollkasko ohne150 €300 €500€1000 € GEWÜNSCHTE LEISTUNGEN Schutzbrief Werkstattbindung Rabattretter Auslandsschutz Vorversicherung SF Haftpflicht SF Kasko Vorschäden RECHNUNGSINFORMATION Lastschrift Rechnung Zahlungsweise: jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich IHRE NACHRICHT AN UNS Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Schadenmeldung zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@wirtschaftskanzlei-luebeck.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
