Kfz fragebogen

VERSICHERUNGSNEHMER

Vorname Nachname Geb. Datum
Telefon E-Mail
Anschrift
PLZ Ort
Familienstand verheiratetledig Kinder im Haushalt JaNein
Wohneigentum:

FAHRZEUGDATEN

Vergleich aktuelles Fahrzeug: Erstbesitzer:
Wegfahrsperre: JaNein
ESP: JaNein ADR: JaNein
Kennzeichen PS/kW Zulassungsbereich
Treibstoffart: Benzin
Diesel mit Rußpartikelfilter
Diesel ohne Rußpartikelfilter

Gas
Elektro
Wasserstoff
Hybrid
Bivalent
Sonstiges
Erstzulassung Zulassungsdatum/gewünschter Versicherungsbeginn
Nutzungsart:
ausschließlich privatüberwiegend privat
ausschließlich gewerblichüberwiegend gewerblich
HSN (Herstellernummer) TSN (Typenschlüsselnummer) Neuwert brutto
Fahrgestellnummer aktueller km-Stand aktueller Wiederbeschaffungswert
jährliche Fahrleistung Saisonkennzeichen:
JaNein
Fahrzeughalter:
nächtlicher Abstellplatz: abgeschlossen überdacht öffentlich zugänglich
Betriebsausgabe: JaNein Vorsteuerabzugsberechtigt: JaNein Finanzierung: JaNein
Andere Fahrer: JaNein Zugriff auf Zweitwagen: JaNein

GEWÜNSCHTER VERSICHERUNGSSCHUTZ

Haftpflicht
Teilkasko ohne150 €300 €500€
Vollkasko ohne150 €300 €500€1000 €

GEWÜNSCHTE LEISTUNGEN

Schutzbrief Werkstattbindung Rabattretter Auslandsschutz
Vorversicherung SF Haftpflicht SF Kasko Vorschäden

RECHNUNGSINFORMATION

Lastschrift Rechnung
Zahlungsweise: jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich

IHRE NACHRICHT AN UNS

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Schadenmeldung zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@wirtschaftskanzlei-luebeck.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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Erstzulassung
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ausschließlich privatüberwiegend privat
ausschließlich gewerblichüberwiegend gewerblich
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Fahrgestellnummer
aktueller km-Stand
Wiederbeschaffungswert
jährliche Fahrleistung
Saisonkennzeichen: JaNein
Fahrzeughalter:
nächtlicher Abstellplatz:
abgeschlossen

überdacht

öffentlich zugänglich
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Vorsteuerabzugsberechtigt: JaNein

Finanzierung: JaNein
Andere Fahrer: JaNein

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